Tagarchief: duurzaamheid

Shared Space in de zorg

In de zorg zijn we op zoek naar andere manieren van organiseren om de kosten beheersbaar te houden en de patiënten centraler te stellen. Bij de meeste reorganisaties gaat dit, in ieder geval in het geloof dat uitgedragen wordt, hand in hand. Al eerder schreef ik over de mythe van de centrale patiënt, dus dat ga ik hier niet herhalen.

Voor mij kent de behoefte tot reorganisatie van de zorg een andere drijfveer: ik vind dat de zorg patiënten teveel verantwoordelijkheid afneemt in het streven tot zelfmanagement. Patiënten staan dit toe (de dokter weet het beter) en zorginstellingen spinnen er goud garen bij. De onzekerheid van patiënten over hun ziekte en prognose geeft kennelijk een goede bodem voor de wijze waarop de zorg nu (over)georganiseerd is.

De patiënt wil gerustgesteld worden en de zorginstelling voorziet in die behoefte door dure apparaten, een veelvoud aan diverse disciplines, eigen jargon en duur opgetuigde managementstructuren. In zekere zin zou je ook de salarissen van de topbestuurders kunnen zien als geruststellend voor patiënten. Als het wat kost, zal het ook wel zinvol zijn.

Het principe van Shared Space kent deze uitgangspunten: de mens wil gerustgesteld worden en de mens die daar voor aangewezen is wil niets liever dan geruststellen. En precies daar ligt het bijzondere van Shared Space. De oplossing wordt namelijk niet dat mensen gerustgesteld worden, maar dat ze verantwoordelijk worden voor hun eigen geruststelling. En dat allemaal tegen aanzienlijk lagere kosten en een low profile uitvoering.

20120916-120008.jpgShared Space is een term uit de verkeerskunde: in Friesland ontstaan in dorpjes waar de verkeersveiligheid te wensen over liet. Er vielen doden. Normaal gesproken wordt dit opgelost met een rotonde, een zebrapad, of als het heel ernstig is een verkeerslicht. Iedereen kent een dorp met zo’n veiligheidsverhogende verkeersvoorziening.

Bij Shared Space doen ze dat niet. Bij Shared Space gaan ze uit van de onveiligheid, aanvaarden die onveiligheid en hebben vervolgens alle verkeersbepalende elementen verwijderd. Er staan dus geen verkeersborden, haaientanden, oversteekplaatsen, pijlen of strepen meer op de weg, laat staan klaarovers of verkeersbrigadiers. Alles is vrij en van iedereen. En dus houden mensen rekening met elkaar, speelt de gunfactor weer een rol en voelen mensen zich, wanneer ze op zo’n Shared Space aankomen vooral onveilig.

Dat is ook wat onderzoek uitwijst: mensen voelen zich onveilig. En dat was ook de bedoeling. Door de toegenomen onveiligheid gaan mensen namelijk beter uitkijken en maken ze minder ongelukken. De verkeersveiligheid (afgemeten aan het aantal ongelukken) neemt toe, terwijl de ervaren veiligheid afneemt.

Wat heeft dit nu allemaal te maken met de zorg?
In de zorg, schreef ik al, stellen de zorgverleners graag gerust. We stellen patiënten gerust en dat doen we door rotondes, verkeerslichten, verkeersbrigadiers en dergelijke aan te leggen en in te stellen. In de zorg heten de rotondes zorgpaden, verkeerslichten zijn plansystemen, en brigadiers zijn bijvoorbeeld alle managers zonder duidelijke relatie tot de kerndoelstelling van de organisatie. En van dat soort managers zijn er er enorm veel, als ik het boek van Jos Verveen goed lees.

Door die weg te laten raakt de zorgverlener de mogelijkheid tot geruststelling bieden kwijt en zal de patiënt minder gerustgesteld worden. Misschien zijn ze wel echt ziek en gaat het ook nog pijn doen. De zorgverlener kan met de patiënt kijken hoe ze kunnen zorgen voor hun veiligheid: beter uitkijken, gezonde dingen doen, je eigen ziekte en ziektespecifieke zaken goed kennen en weten hoe je daar mee om moet gaan. Eigen kracht en zelfmanagement dus.

Waarschijnlijk gaan patiënten zich zieker voelen. Ze gaan echter ook meer doen om hiermee zelf te dealen nu ze weten dat er geen zorginstelling is die hen gerust zal stellen. We gaan als samenleving op deze manier ook anders kijken naar zorg. Wanneer je geruststellende maatregelen wilt nemen kun je daar uiteraard voor kiezen. Of het nodig is is de vraag.

Ik zat ooit met een pasgeborene op het spreekuur bij de kinderarts. Er waren bij de zorgverleners in die eerste dagen wat zorgen en een consult werd geregeld. De kinderarts deed zijn controles en gaf aan dat er in ieder geval niets ernstigs aan de hand was. Hij wilde desalniettemin onze pasgeborene graag opnemen zodat hij na een week observatie zou weten wat er aan de hand was. Onze vraag wat hij met die wetenschap wilde gaan doen en of dat nu nodig was, deed hem glimlachen en achteroverhangen in zijn stoel. “Niets”, zei hij, “ik doe niets. Ik weet het alleen en jullie weten het dan ook. Ik doe niets, want het is niet iets waar je iets anders aan kan doen dan afwachten.”

Hij glimlachte nog eens en we mochten onze pasgeborene meenemen naar huis. Er werd niet klinisch geobserveerd. Later legde hij uit dat hij nog nooit een dergelijke vraag had gehad (“is het nodig?”) en dat hij door deze vraag zelf ook kritischer was geworden over zijn observatiebeleid. Hij vertelde ook dat patiënten er soms zelf om vroegen: ter geruststelling. En dat hij dan nog wel eens overstag ging. “Als ik dat niet doe, doet een ander dat wel”.

Revalidatiebuurtzorg

Buurtzorg[1] is een concept waarmee in korte tijd het werk van wijkverpleegkundigen revolutionair is veranderd. Zij zijn afgestapt van een model waarbij gecommandeerd en gecontroleerd wordt door een manager, waarmee vervolgens communicatieproblemen ontstonden. Buurtzorg werkt met de principes van vakmanschap, onderlinge verbinding en vertrouwen[2]. Buurtzorg wordt inmiddels door iedere politieke partij omarmd als voorbeeld voor hoe het zou moeten.

Buurtzorg heeft inmiddels een afdeling Geestelijke Gezondheidszorg[3] gekregen en het wachten is op de transitie van andere sectoren. Ik wil de revalidatie wel “aanbieden”. Revalidatie is een terrein waarbij hoge zorgkosten gepaard gaan met dure accomodaties en een zwaar managementapparaat. Bovendien wordt er organisatorisch niet gemakkelijk veranderd en wordt bij veranderingen vooral de eigen comfortzone gekozen. Dat is jammer, omdat met werkelijke veranderingen de revalidatiezorg voor grote groepen beschikbaar zou kunnen blijven, waar nu de keuze gemaakt dreigt te gaan worden voor de uitsluiting van bepaalde doelgroepen.

Wat zou er dan moeten veranderen? In eerste instantie zou het vakmanschap terug moeten naar de behandelaar. Tussen het vakmanschap van een behandelaar en de revalidant zitten nu vaak registratieformulieren, planningsafdelingen en ict die het uitvoeren van het werk als vakman niet gemakkelijker maken. Vakmensen zijn te veel bezig met het verantwoorden van hun werk naar managementlagen waarvan je je het bestaansrecht kunt afvragen.

Daarmee is niet gezegd dat vakmensen zich niet hoeven te verantwoorden. De vraag is alleen naar wie en met welk doel. Vakmensen zouden zich naar de revalidant dienen te verantwoorden en moderne oplossingen bieden daar ook al voorzieningen voor. Het doel zou moeten zijn dat een revalidant weet met wie hij van doen heeft en wat de kwaliteiten van de vakman zijn.

In tweede instantie zou de vakman weer meer verbinding met zijn vak moeten maken. Dat klinkt wat ingewikkeld maar is het niet. Verbinding met het vak betekent dat hij de verantwoordelijkheid kan dragen voor een traject, voor de afspraken, voor de afronding. Daarnaast moet de vakman verbinding maken met zijn vakgenoten en andere vakmensen om samen het optimale resultaat te behalen. Onderlinge kennisdeling is daarbij het sleutelbegrip.

In de huidige organisatievormen liggen wezenlijke verantwoordelijkheden net buiten de vakman: hij mag zich niet bezig houden met de planning, is gehouden aan een zorgpad met een beperkt aantal verrichtingen en het is de vakman niet toegestaan daar van af te wijken. Ik weet dat elke manager op dit moment zal zeggen dat hij graag zelfdenkend personeel heeft en dat er alle ruimte is voor eigen verantwoordelijkheid. De praktijk is echter anders.

Daarmee kom ik op het derde punt: vertrouwen. De samenleving, de zorgverzekeraar, de revalidant zal vertrouwen moeten leggen in het vakmanschap van de behandelaar. Daar waar controle-instrumenten eigenlijk altijd leiden tot een afnemend vertrouwen zal dat bij de afwezigheid van externe controle niet gelden. Moet er dan helemaal niets? Zeker wel. Bij alle drie items (vakmanschap, verbinden en vertrouwen) draait het om verantwoordelijkheid. Verantwoordelijkheid binnen de grenzen van het mogelijke voor revalidant, behandelaar en zorgverzekeraar.

De vraag is natuurlijk hoe je dit allemaal organiseert. Ik heb daar ideeën over. Ideeën die ik niet zomaar weg geef, maar deel met hen die daar werkelijk in geïnteresseerd zijn en ze op waarde weten te schatten. En het op waarde schatten is iets anders dan een geldelijke beloning.

De ideeën gaan over de organisatie van de zorg, de wijze van afspraakplanning, de indicering, de regierol, de bewaking van de budgetten, de bewaking van de kwaliteit van behandelaars en behandelingen, de financiering, de deskundigheidsbevordering van zelfstandig professionals, etc.

Mijn aanbod van de revalidatie aan buurtzorg komt namelijk voort uit frustratie. Frustratie over het feit dat mijn betrokkenheid op de revalidatiezorg niet leidt tot een verbetering van de situatie van revalidanten. Dat afnemende budgetten, teruglopende vergoedingen niet leiden tot nieuwe keuzes, maar tot het aannemen van meer managers die gaan nadenken over wat ze met deze situatie moeten gaan doen. Die uiteindelijk ook niet kiezen maar in hun eigen staart blijven bijten.

Mijn revalidatiecentrum hoeft niet dicht. Het zou een prima plek zijn voor grote groepen mensen om te gaan werken op de manier zoals ik dat voorsta. Anders georganiseerd, anders gegroepeerd, misschien bevolkt door vooral zelfstandige professionals, maar in ieder geval anders. Slechter zal het er in ieder geval niet op worden.

Het aardige is dat ik iets aanbied dat ik niet heb. Ik bied iets aan terwijl het niet van mij is. Mocht het hele verhaal doorgaan dan zal het ook niet van mij worden. Misschien wordt de revalidatiezorg dan weer van de revalidanten. Revalidanten en hun behandelaars.

[2] De oplettende lezer heeft gemerkt dat ik met de drie C-s en de drie V-s refereer aan een artikel over het Nieuwe Werken dat de transitie van C naar V ziet als belangrijke drijfveer voor het Nieuwe Werken. Zie het artikel van de managementsite daarover:
http://www.managementsite.nl/14313/innovatie/nieuwe-werken-toekomst.html