Het vaccin als gelijkmaker?

De eerste positieve berichten over een werkend vaccin tegen het coronavirus zijn hoopvol. Joe Biden, president-elect, stelde al dat hij zou zorgen dat de kwetsbaren snel gevaccineerd zullen worden. De gezondheidsraad adviseert ook in die lijn: eerst kwetsbare ouderen. Het is een begin van een oplossing om de vastgelopen samenleving weer op gang te krijgen. Ook alle inwoners van Nederland kunnen gevaccineerd worden en het rijke en welvarende Nederland heeft er alvast voor gezorgd dat we uiteindelijk over voldoende vaccins zullen beschikken.

Er vanuit gaande dat een vaccin veilig is en bescherming biedt voor de gevaccineerde en zijn omgeving doemt de vraag op: Wie mag er als eerst? Langs welke maatstaven kun je keuzes maken en welke afwegingen kun je maken? Wie bedoelt Joe Biden als hij het over de “kwetsbaren” heeft? Is er naast het logische advies van de Gezondheidsraad nog een ander perspectief? Welke maatstaven kun je gebruiken om de goede kwetsbaren te selecteren?

Het lijkt voor de hand te liggen om de mensen die het hevigst getroffen (kunnen) worden door het coronavirus het eerste te vaccineren. Onder de overledenen is een grote groep ouderen. Het lijkt erop dat zij het kwetsbaarst zijn voor dit virus en je zou er bij het vaccineren dus voor kunnen kiezen om deze groep als eerste te vaccineren. De Gezondheidsraad noemt 60-plussers als groep (2,6 miljoen mensen). Wat wint de samenleving daarmee en wat winnen de ouderen daarmee? Vergeten we dan niet de kwetsbaren van jongere leeftijd (chronisch zieken bv)? Het aantal gewonnen levensjaren is namelijk beperkt bij de inzet op alleen de groep ouderen. In verpleeghuizen, waar het virus een grote impact heeft, geldt bijvoorbeeld een gemiddelde levensverwachting van iets meer dan een jaar (zolang wonen mensen in een verpleeghuis voordat ze overlijden). De winst in levensjaren is dus beperkt. 

We weten ook dat de gevolgen van de maatregelen op de arbeidsmarkt, op de kansen van mensen, op de economie enorm zijn en nu nog niet te overzien zijn. We weten wel dat dit factoren zijn die van grote invloed zijn op het aantal gezonde levensjaren en de levensverwachting. Factoren als het voorkomen van armoedeval, het bevorderen van participatie, het versterken van autonomie dragen bij aan gezonde levensjaren en aan de levensverwachting op de lange termijn. Het lijkt dus net zo opportuun om het vaccin in te zetten voor die groep die op termijn de grote consequenties draagt doordat ze werk gaan verliezen, in armoede terecht komen, niet meer meedoen, geen aansluiting meer vinden en de economische gevolgen het zwaarst moeten dragen. De beroepsbevolking dus: de mensen die het werk uitvoeren lijkt, met de maatstaf van verloren levensjaren, misschien wel kwetsbaarder dan de groep ouderen. Alleen moet je daarvoor iets verder in de tijd durven kijken.

Binnen die beroepsbevolking is ook nog onderscheid te maken. Zo zijn er mensen die werken op een plek waar een groter risico op besmetting is. Natuurlijk geldt dat de zorgmedewerkers: zij kunnen hun werk alleen in nabijheid van andere mensen uitvoeren. Kwetsbare mensen zelfs. Echter ook de medewerkers in supermarkten, detailhandel en productiebedrijven gelden als extra risicovol. Risicovol in het oplopen van een besmetting door de aanwezigheid van veel mensen in hun omgeving, maar ook omdat juist deze groepen extra risico lopen om getroffen te worden door de economische gevolgen als hun werk door een recessie zou wegvallen. Zij hebben niet de keuze van thuiswerken of het ontlopen van contacten zonder dat dit consequenties heeft voor hun inkomen.

Kijkend naar de gevolgen van deze crisis en de maatregelen die getroffen zijn (van lockdowns tot enorme investeringen in de economie en klimaatgevolgen) lijken de kwetsbaarsten in deze crisis naast de huidige beroepsbevolking ook de jongeren. Zij hebben de meeste levensjaren nog voor zich en zullen nog vele jaren geconfronteerd worden met het oplossen van de consequenties van de maatregelen die nu genomen zijn (en waar zij nauwelijks invloed op hadden). Het belang van een betrokken generatie maakt het noodzakelijk om hen, in het beschikbaar stellen van vaccins, centraler te stellen dan nu lijkt te gaan gebeuren. Zeker als meegewogen wordt dat voor hun mentale conditie en algehele ontwikkeling het van evident belang is dat ze contact hebben met elkaar. Bescherming van henzelf en bescherming van de mensen die zij tegenkomen kan helpen het virus in te dammen, terwijl zij daarmee weer terug kunnen naar een normale omgang met elkaar en de samenleving.

Vanuit het oogpunt van preventie is het belangrijk om te investeren in beschermende factoren. Om verdere polarisatie tegen te gaan is het daarom van belang om te zorgen dat iedereen mee kan doen en dat vooral die groepen die nu aan de kant staan en nog vele jaren te gaan hebben de ervaring opdoen dat ze ertoe doen, belangrijk zijn in de toekomst van de samenleving en in de manier waarop we die samenleving inrichten. Die polarisatie is al aan de gang en gaat over een aantal assen: armoede, kansengelijkheid, opleidingsniveau, leeftijd. Ook deze polarisering van de samenleving vraagt aandacht bij de inschatting wie er als kwetsbaarst geldt, zeker met het oog op het belang van solidariteit tussen de uitersten op die verschillende assen. Het beschermen of versterken van de kwetsbaarsten zou daarbij een uitgangspunt moeten zijn. Zeker als je een volgorde in vaccinaties gaat bedenken.

Joe Biden stelde dat “kwetsbaren” er op kunnen rekenen dat de vaccins voor hen beschikbaar komen. Dat het nog niet zo eenvoudig is om die “kwetsbaren” te definiëren heb ik hier uiteen proberen te zetten door met wat maatstaven (levensverwachting, gewonnen levensjaren, risicoprofielen en kansengelijkheid, gevaar van polarisatie) aan te geven waarlangs je de bevolking in kunt delen op kwetsbaarheid. De kans op overlijden of de directe gezondheidswinst is natuurlijk een maatstaf die, zeker gezien het huidig discours van ziekenhuisopnames, overlijdens en ic-bezetting, het meest in het oog springt. Het is echter de vraag of deze maatstaf leidend moet zijn bij de volgorde van vaccineren, laat staan dat dat alleen over ouderen gaat. 

Dat daarin keuzes gemaakt moeten worden is evident, dat zijn ingewikkelde dilemma’s, met zware morele afwegingen. Dat zijn ingewikkelde politieke keuzes waarbij de positie van politicus niet te benijden is. Hoe meer transparantie in de gekozen maatstaven en de wijze van weging hoe beter een besluit uitlegbaar is aan de groepen die in de volgordelijkheid achteraan komen te staan. Dan is het ook mogelijk om gerichter te bedenken wat er mogelijk en nodig is aan schadebeperking voor de groepen die nog een tijd moeten wachten op het vaccin. 

De oproep is duidelijk. Betrek bij de keuzes over de volgorde van vaccineren verschillende perspectieven, kijk breed, durf verder te kijken, beschrijf en verantwoord wat verstaan wordt onder kwetsbaarheid, welke kwetsbaarheid je als maatstaf neemt. Bedenk hoe je de groepen die achteraan aansluiten, vanwege die morele keuzes, kunt ondersteunen om schade door hun wachttijd te beperken. Het vaccin kán werken als gelijkmaker, maar dit hangt wel af van de keuzes die gemaakt worden.